von Wolfram F. Richter, Universität Dortmund

Die große Koalition hat sich als eine der zentralen Aufgaben vorgenommen, das Gesundheitswesen zu reformieren, damit auch in Zukunft gute medizinische Versorgung für alle bezahlbar bleibt. Die Gesundheitskosten steigen vor allem wegen der zunehmenden Alterung unserer Gesellschaft. Medizinischer und medizintechnischer Fortschritt kosten Geld. Auch das Gesundheitssystem in sich ist zu teuer, vorhandene Ressourcen müssen besser genutzt werden.

Wie der Titel des Gesetzes „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV“ schon sagt, ist zentrales Element der Reform die Stärkung des Wettbewerbs, um die Wirtschaftlichkeit und Transparenz unseres Gesundheitswesens zu verbessern.

Dass es bei der Gesundheitsreform deshalb zunächst nicht um Leistungsverbesserungen für den einzelnen Versicherten geht, sondern um wichtige Strukturreformen, ist bisher in der öffentlichen Kommunikation zu kurz gekommen. Auch wenn sie unter dem Strich den Versicherten nutzen, sind sie schwer vermittelbar. Viele Versicherte interessieren sich naturgemäß in erster Linie für die konkreten Leistungsverbesserungen, die auch Bestandteil des Reformpakets sind.

So ist es viel komplizierter und deshalb dem einzelnen Versicherten auch viel schwerer in ihrer Tragweite zu vermitteln, warum wir einen Gesundheitsfonds brauchen und welche Vorteile er mit sich bringt. Es verwundert nicht, dass sich ein nur kleiner Teil der Menschen über den Fonds gut informiert fühlt und sich um seine zukünftige medizinische Versorgung sorgt. Dabei ist seine Einrichtung von „strategischer“ Bedeutung und stellt gewissermaßen einen „Paradigmenwechsel“ dar. 

Vorteile des Wettbewerbs sind schwierig zu vermitteln

Die Schwierigkeit liegt darin begründet, dass die Beschäftigung mit Wettbewerbsfragen höchst abstrakt ist. Unter welchen Bedingungen Wettbewerb wünschenswerte Ergebnisse hervorbringt und wie wettbewerbliche Ordnungen jenseits persönlicher Betroffenheit zu bewerten sind, lässt sich ohne ökonomisches Vorverständnis kaum sinnvoll diskutieren. Daran ändert auch die Erfahrung nichts, die die Bürger tagtäglich mit Markt und Wettbewerb machen. Nur wenige Menschen haben zum Beispiel ein „Störgefühl“, dass der Preis, den sie für ihren Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zahlen, von ihrem persönlichen Lohn abhängt, nicht aber der Preis, den ihr Bäcker für ein Brot verlangt.

Die überwiegende Mehrheit der Bürgerinnen und Bürger sieht in der lohnbezogenen Verbeitragung in der GKV gar einen besonderen Ausdruck von Solidarität und Gerechtigkeit. Die Tatsache, dass die einzelnen Krankenkassen unterschiedliche Beitragssätze erheben, reicht den Menschen als Beleg aktiven Wettbewerbs. Dabei wird völlig ausgeblendet, dass sich funktionierender Wettbewerb durch Angebotsvielfalt ausdrückt, die es im Bäckerhandwerk, aber nicht in der GKV gibt.

Die Kassenleistungen unterscheiden sich nur unwesentlich. Innovative Organisationsformen gesundheitlicher Versorgung, zu denen Hausarzt- und die so genannten Preferred-Provider-Modelle (Hier verpflichtet sich der Versicherte, im Krankheitsfall - außer in Notfällen - einen Arzt aufzusuchen, den er aus der Ärzteliste seiner Krankenkasse auswählt.) zählen und die in anderen Ländern große Verbreitung haben, hat es in Deutschland bis in die jüngste Zeit nicht gegeben. Der Anstoß zur Einführung von Hausarztmodellen ist der Politik zu verdanken und nicht, wie es der Marktwirtschaftler erwarten würde, einem innovativen Wettbewerb der Kassen um neue Mitglieder.

Dem schlecht funktionierenden Kassenwettbewerb ist es letztlich anzulasten, wenn die deutschen Gesundheitskosten in keinem rechten Verhältnis zum medizinischen Nutzen stehen. Für das Missverhältnis liefern internationale Vergleichsstudien vielfältige Belege. So werden nach einer Erhebung der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 2000 die deutschen Gesundheitsausgaben als Prozentsatz des Bruttoinlandsprodukts nur noch von den USA übertroffen, die Lebenserwartung der Deutschen bleibt gleichwohl über ein Jahr hinter dem internationalen Durchschnitt zurück. Wenn man es plakativ ausdrücken will, kann man sagen, dass sich Deutschland durch Einheitsmedizin auszeichnet, die unverhältnismäßig teuer ist.

Gesundheitsfonds ermöglicht echten Wettbewerb der Kassen

Die Einführung des Gesundheitsfonds soll dies ändern, und zwar indem der Wettbewerb der Kassen um Mitglieder auf eine neue Grundlage gestellt wird. Für die Mitglieder ändert sich dabei am wenigsten. Sie zahlen lohnbezogene Beiträge wie bisher, allerdings nicht direkt an ihre Kasse, sondern an einen virtuell organisierten Fonds. Dieser transformiert die lohnbezogenen Beiträge in lohnunabhängige Prämien und leitet letztere an die Kassen entsprechend der Zahl eingeschriebener Mitglieder weiter.

Gleichzeitig und viel wichtiger werden die Instrumente ausgetauscht, mit denen die Kassen um Mitglieder konkurrieren. Der Wettbewerb findet nicht länger mit Hilfe des Beitragssatzes statt, sondern durch Zuzahlungen und Ausschüttungen: Zukünftig wird zum Beispiel jedes Kassenmitglied unterschiedslos 20 Euro pro Monat sparen können, wenn es eine innovative Versorgungsform akzeptiert, die pro Kopf 20 Euro einzusparen erlaubt. Im alten System mit lohnbezogener paritätischer Verbeitragung kamen die 20 Euro beim Versicherten nicht an. Die Hälfte kassierte der Arbeitgeber, und - wenn der Versicherte nur den halben Durchschnittslohn verdiente - sparte er selbst nur 5 Euro.

Kein Wunder, dass es solche Angebote nicht gab. Der auf Basis des Gesundheitsfonds neu organisierte Wettbewerb wird die Kassen stärker zwingen, über innovative Versorgungsformen nachzudenken, und die Versicherten werden Kosten und Nutzen konkurrierender Angebote unverfälschter abwägen müssen.

Entscheidungen des Einzelnen werden dadurch nicht einfacher. Aber das kann man angesichts der Kostendynamik im Gesundheitswesen, die durch den medizinisch-technischen Fortschritt und die Alterung der Gesellschaft getrieben wird, auch nicht erwarten.

Fazit:

Die Reform zielt auf bessere Nutzen-Kosten-Relationen im Gesundheitswesen und sie will dies erreichen, indem der Wettbewerbsdruck auf die Kassen, innovativer zu agieren, erhöht wird. Man kann von einem Paradigmenwechsel sprechen: Zukünftig sollen weniger die Politik, sondern stärker die Kassen darüber nachdenken, was für die Versicherten gut ist. Und dieses Ergebnis wird erreicht, ohne in der GKV die solidarische Finanzierung des medizinisch Notwendigen infrage zu stellen. 

Autor:

Professor Dr. Wolfram F. Richter

Mitglied des wissenschaftlichen Beirats beim Bundesministerium der Finanzen

Lehrstuhl Volkswirtschaftslehre (Öffentliche Finanzen)

Universität Dortmund

Für Kontaktaufnahme: Wolfram.Richter@uni-dortmund.de

Wissenswertes zum Gesundheitsfonds

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung wird auf längerfristig tragfähigere Fundamente gestellt. Der Beitragssatz wird künftig bundeseinheitlich festgelegt. Dazu wird zum 1. Januar 2009 ohne bürokratischen Aufwand ein Gesundheitsfonds gebildet, der künftig die Beiträge der Arbeitgeber, der anderen Sozialversicherungsträger und der Mitglieder der Krankenkassen bündelt. In den Fonds fließen ab 2009 auch die anwachsenden Zuschüsse des Bundes aus Steuermitteln. 

Aus dem Fonds erhalten die Krankenkassen Zuweisungen zur Deckung ihrer Ausgaben. Im einzelnen handelt es sich hierbei um eine Grundpauschale sowie alters- und risikoadjustierte Zuschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen. Soweit Krankenkassen nach Ausschöpfung ihrer Wirtschaftlichkeitsreserven mit diesen Zuweisungen finanziell nicht auskommen, müssen sie einen prozentualen oder pauschalen Zusatzbeitrag erheben. Dieser Zusatzbeitrag darf 1 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens nicht übersteigen. Feste oder prozentuale Zusatzbeiträge in einer Höhe bis zu 8 Euro werden – falls für die Kasse erforderlich – ohne Einkommensprüfung erhoben. Wird ein Zusatzbeitrag erforderlich, muss die Krankenkasse ihre Mitglieder auf die Möglichkeit eines Kassenwechsels hinweisen. Die Überforderungsklausel wird im Jahr 2011 überprüft. Gut wirtschaftende Kassen werden ihren Versicherten überschüssige Mittel auszahlen können. Damit können Versicherte auf einen Blick erkennen, wie gut ihre Kasse arbeitet. Dies schafft mehr Transparenz und stärkt den Wettbewerb.